微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血45例154600黑龍江省七臺河市，七臺河礦業精煤（集團）公司總醫院神經內科敖春麗腦出血是一種常見病和多發病，病死率和致殘率都很高，隨著CT的普遍使用以及立體定位技術的發展，穿刺粉碎清除術正逐漸成為治療腦出血的一種重要手段。我科2002年9月一2003年9月采用穿刺粉碎清除術治療45例自發性腦出血患者，現就其手術適應證、手術時機以及在治療過程中的一些體會，報告如下。

　　1資料與方法1.1一般資料本組男33例，女12例，年齡37（40.0%），>60歲13例（28.9%）全部患者均伴有高血壓病史，均經頭顱CT證實，基底節區出血35例，丘腦出血6例，腦葉出血4例。其中繼發性腦室出血15例。出血量在11例，5~10mm16例，>10mm9例。手術時間：發病后超早期《6h）手術15例，早期（6 ~24h）手術26例，延1.2臨床表現以急性起病，表現頭痛、嘔吐、一側肢體功能障礙和意識障礙多見。頭痛、頭暈42例，突然一側肢體無力或偏癱40例，嘔吐35例。嗜睡或朦朧狀態15例，淺昏迷10例，中度昏迷14例，深昏迷6例。病灶側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大5例，雙側瞳孔縮小2例。一側錐體束征陽性35例，雙側錐體束征陽性8例，去大腦強直2例?；颊呷朐簳r血壓增高至180/120mmHg以上者32例。

　　1.3治療方法應用YL― 1型一次性顱內血腫穿刺針，依據頭顱CT片，通過簡易三維立體定位方法確定血腫中心的顱表定位，在電鉆驅動下，將穿刺針刺入顱內血腫腔進行抽吸清除，吸出血腫的1/2~2/3左右停止抽吸。用針形血腫粉碎器對殘余血腫進行沖洗，如有出血傾向者，可用生理鹽水500ml+腎上腺素1mg做為沖洗液，一般常用生理鹽水500ml+肝素12500U做為沖洗液，至沖洗液清亮后進行低位引流，第二天視引流情況，需要時注入2萬單位尿激酶（以2ml生理鹽水稀釋），夾閉4h后放開引流管，每日1~2次。術后1，3，5d復查CT，了解血腫殘余量與針位，根據引流量調整穿刺針的深度與引流管的高度，3~9d拔針。同時給予常規藥物治療。

　　2結果本組45例患者，死亡11例死亡的病例均為高齡重度腦出血患者，早期深昏迷且并發多臟器功能衰竭?；坠潊^出血死亡8例，其中2例手術后3d死于肺內感染，呼吸衰竭；6例因出血量大，腦疝形成腦干受壓，造成不可逆性損害死于中樞性生存34例，出院時意識清楚，偏癱有不同程度的恢復。根據GOS量表和BartM評分表，評定遠期療效（治療后6個月）5分為優，恢復工作無神經功能障礙，本組9例；分為良生活自理，有輕度神經功能障礙，本組17例；分為中，生活不能自理，不能自行行走，本組8例；2分為差，植物生存狀態，本組0例；分為死亡，本組11例。全組病死率244%，預后優良率3討論3.1手術適應證①與患者病情有關，如果患者意識清醒或輕度嗜睡，多為皮質下或殼核出血，出血量不大，一般< 30ml不需手術；患者意識狀態為朦朧到中度昏迷，一般出血量均> 30ml較適合手術，特別是雙側瞳孔不等大時，高齡、體弱患者更適合此項手術。當患者病情進展迅速，處于晚期，深昏迷，去大腦強直，雙側瞳孔均擴大或縮小，手術也難奏效，故很少考慮。本組手術的患者，6例深昏迷者，雖然積極手術治療，但效果不佳，均死亡；中度昏迷患者，病灶側瞳孔散大8例中，有4例患者手術后瞳孔很快恢復正常，意識逐漸清醒。②出血量及出血類型：基底節區出血如果超過30ml即可考慮手術治療，雖然患者無生命危險，但盡快解除血腫對周圍腦組織的壓迫，神經功能恢復較佳?；坠潊^出血，中線結構移位> 1.0cm為手術適應證。血腫破入腦室有腦室系統阻塞，即使無中線結構移位也應該手術。丘腦出血：對丘腦出血伴較大血腫，有明顯腦受壓和中線結構移位的中重度丘腦出血，用傳統的保守治療，難以搶救生命。全麻下開顱血腫清除，因其手術路徑創傷太大，難以改善其術后生存率和預后。應用此項技術創傷輕微，不損害深部腦組織結構，盡快清除血腫，緩解壓力及損害，能顯著減少病死率，改善預后提高生存質量。皮質下出血：出血量在50ml以上，或累及重要功能區，癥狀逐漸加重應手末即使高齡患者已昏迷較深，瞳孔有改變腦干受累，也應考慮手術，往往效果比較滿意|1. 3.2關于手術時間問題本組超早期手術15例，死亡5例（33.3%），早期手術26例，死亡6例（23.1%）延期手術4例，無死亡，但很少有患者能等到延期手術。對于超早期與早期的選擇，視患者病情而定，如果患者病情允許，一般在6h左右行手術治療。因高血壓腦出血多于20~30min內形成血腫，且出血已經停止。但部分出血后3 ~5h內出血并未停止|21，因此過早手術在出血并未停止的基礎上，減輕血腫壓九很易出現大量再出血危及生命。如在6h左右，血腫已經形成，且出血已經停止，這時手術成功率較高，適度減壓，而且在逐步引流的過程中，病灶局部壓力變化相對較小，這在很大程度上降低了再出血危險性，從而降低病死率。6~7h后血腫周圍腦組織開始出現病理改變，由于血腫占位及血液分解產物所致，出現血腫周圍腦組織內由近及遠的壞死，血管周圍呼吸、循環衰竭；大量丘腦出血死亡3例，均為腦干功能受損或出血，海綿樣變性和水腫等改變。因此有人主張在發病后繼發性腦干出血，雖然清除血腫，局部減壓也無法挽救生命。m內的早期，即在血月中周圍腦組織的血運改變或繼發性腦水腫不嚴重的時期手術，解除對重要神經結構壓迫和破壞，意識障礙恢復快，功能恢復較佳111.本組4例延期手術的患者，神經功能恢復明顯較早期手術患者慢。

　　3.3治療中的一些體會①穿刺粉碎引流術，適用于丘腦深部出血和殼核及皮質下血腫在60ml以下，尤其適合于高齡，病情危重，伴有全身系統疾病而不能耐受全麻開顱手術的患者。缺點是CT定位具有一定程度的盲目性，血腫量小時穿刺針不易準確放置于靶點，血腫量過大時單針穿刺效果不佳，需多針穿刺。②有人認為急性期應用尿激酶有引起再出血的可能。實踐中我們也常采用術后第二天看引流情況及復查頭顱CT示血腫情況應用尿激酶。如果患者無再出血，第一次抽吸量要足，以減輕血腫壓迫癥狀。第二天如果引流不暢，可考慮應用尿激酶。通過此方法均達到了較好的引流效果，而且無一例因此引起再出血。多項試驗結果表明，尿激酶是溶解血腫的最佳藥物，使纖溶酶原激活為纖溶酶，溶解纖維蛋白而使血塊液化。尿激酶無抗原性及毒性，小劑量應用在短時間內可達到分解血凝塊作用121.③術前正常應用甘露醇，可暫時緩解癥狀，而且不會影響穿刺效果。但甘露醇的作用是暫時的，單純甘露醇不能消除血腫的占位效應以及腦水腫和代謝產物的堆積。血腫清除從根本上達到降顱壓作用，同時可以減輕血漿中凝血酶所致的細胞毒性腦水腫。沖洗液還可以稀釋或拮抗細胞毒性物質，從而減輕了血紅蛋白及其崩解產物亞鐵離子等的神經毒作用|31.術后根據引流液顏色，顱內壓變化綜合調整放引流液和降低顱壓藥物的使用。如引流液變清，生命體征穩定則可間斷或完全夾閉引流管，反之，則應加大降顱壓藥物的使用?；颊咝g前血壓超過180/120mmHg者一般是高顱壓，即在原有高血壓病的基礎上反射性的使血壓進一步升高，不需特殊降壓。術后血腫清除后，大多數可使血壓下降至180/120mmHg以下，如術后血壓持續不降，可考慮應用降壓藥物。

　　本組結果顯示，顱內血腫微創穿刺粉碎術是目前治療高血壓腦出血的一種安全、有效的治療方法，可顯著提高生存質量，降低病死率，縮短住院時間，易于各級醫院普遍推廣使用。